Tretinoína

Antiacneico. Antineoplásico.

La tretinoína (vitamina A ácida o ácido retinoico) es un efectivo antiacneico y antipsoriásico que actúa sobre el receptor nuclear en las células blanco, para estimular la mitosis y renovación de las células epidérmicas. Esto daría lugar a la formación de una capa córnea menos adherente, que facilita la eliminación de los comedones existentes y dificulta su aparición. También se ha sugerido que la renovación del epitelio folicular impide la formación de tapones de queratina en los folículos. La tretinoína parece ser la forma activa de la vitamina A en todos los tejidos excepto la retina, y es 10 a 100 veces más potente que el retinol en varios sistemas in vitro. Su forma tópica, conocida como vitamina A ácida o ácido retinoico, es de primera elección para el tratamiento del acné y del fotoenvejecimiento cutáneo. La vida media de la tretinoína luego de una dosis IV única es de 40 minutos; no se acumula en los tejidos y en el hígado es biotransformado en varios isómeros del ácido retinoico. Existe cierto grado de absorción en el nivel epidérmico (el 5% de la dosis tópica de tretinoína se recupera en la orina). Como agente antineoplásico se administra por vía oral. El mecanismo de acción podría estar mediado por la unión a receptores nucleares para el ácido retinoico, conocidos como RAR y RXR, con lo que formaría un complejo capaz de interactuar con el DNA y modular la expresión genética. Esta propiedad se ha demostrado que es importante en el control de algunas líneas de células tumorales, en especial las de la leucemia promielocítica aguda, sobre las cuales la exposición a tretinoína induce la diferenciación, inhibe la proliferación y reduce el potencial angiogénico.

Tratamiento tópico del acné vulgar, en especial en los grados I, II y III, en los que predominan los comedones, las pápulas y las pústulas. No suele ser eficaz en las variedades pustulosa y noduloquística profunda severas (acné conglobata). Ictiosis lamelar, fotoenvejecimiento cutáneo, queratosis folicular, psoriasis y liquen plano. Oncología: inducción de la remisión de la leucemia promielocítica aguda (AML M3 en la clasificación anglofrancesa-estadounidense), en pacientes que no han recibido previamente antraciclinas o son refractarios a ellas, o en las recidivas luego de la quimioterapia.

Las formas tópicas (crema, gel, solución) al 0,01%, 0,025%, 0,05%, y 0,1% se aplican una vez al día, preferentemente por la noche antes de acostarse. Oncológico: en pacientes con leucemia promielocítica aguda se recomienda una dosis total de 45mg/m2 de superficie corporal, dividida en dos tomas, por vía oral. El tratamiento continúa por 30-90 días, hasta lograr la remisión completa, momento en que se iniciará de inmediato un curso de quimioterapia de consolidación.

El tratamiento tópico puede verse asociado con el síndrome de hipervitaminosis A. Hiperpigmentación o hipopigmentación reversibles, que pueden persistir varios meses tras la suspensión del tratamiento. Ampollas, costras, escozor, enrojecimiento severo, hinchazón de la piel. Todos estos efectos requieren atención médica. También puede aparecer sensación de calor, prurito leve y enrojecimiento, también leve, de la piel; puede producirse descamación a los pocos días de uso. Tras la administración oral en la leucemia promielocítica aguda, 25% de los pacientes sufren el síndrome del ácido retinoico, caracterizado por fiebre, disnea, insuficiencia respiratoria, distrés respiratorio agudo, infiltraciones pulmonares, leucocitosis, hipotensión, derrame pleural, disfunción renal, hepática y multiorgánica, que de no recibir el tratamiento adecuado (curso corto de tres días de administración de dosis elevadas de corticosteroides) puede ser mortal.

Durante su utilización debe reducirse la exposición a la luz solar o usar pantallas solares. Las cremas a base de tretinoína deben aplicarse lejos de los ojos, la boca, los ángulos de la nariz y las membranas mucosas en general. Es posible observar un empeoramiento del acné durante las dos o tres primeras semanas de uso, pero no debe interrumpirse la medicación a menos que la irritación sea severa. No lavar la cara con demasiada frecuencia. El ácido retinoico no afecta la fertilidad en animales pero aumenta la reabsorción fetal, la incidencia de abortos espontáneos y anormalidades fetales en el sistema nervioso central, oídos externos, timo, ojos, sistema musculoesquelético y en los grandes vasos sanguíneos. Se desconoce si el ácido retinoico se excreta por leche materna, por ello se aconseja no administrar a mujeres durante el período de lactancia, ni en niños menores de 1 año puesto que no se realizaron estudios sobre su seguridad y eficacia. Se recomienda administrar con precaución a niños mayores de 1 año debido a la alta incidencia de efectos adversos como cefalea y aparición de seudotumores cerebrales.

No deben usarse otros exfoliantes en combinación con tretinoína, pero si se hubieran usado hay que dejar que pase su efecto. Medicamentos fotosensibilizantes; cosméticos con acción desecante fuerte; preparaciones antiacneicas que contengan peróxido de benzoílo, resorcinol, ácido salicílico o azufre. Las drogas inductoras del complejo enzimático P450 (glucocorticoides, pentobarbital, fenobarbital, rifampicina) pueden modificar la farmacocinética del ácido retinoico. De la misma manera, las drogas como el ketoconazol, cimetidina, ciclosporina, diltiazem, eritromicina y verapamilo que inhiben a las enzimas encargadas del metabolismo hepático del ácido retinoico modifican su farmacocinética.

Hipersensibilidad a esta droga u otros derivados retinoides y en aquellos que padezcan de leucocitosis. Las formas tópicas (gel, crema, solución) no deben aplicarse sobre la piel inflamada, eccematosa o con quemaduras de sol; tampoco debe utilizarse simultáneamente con otros tratamientos tópicos, en especial con otros agentes queratolíticos.

Existen pruebas de riesgo para el feto humano. Puede aceptarse el riesgo cuando la prescripción intrínseca es racional, a lo que se agrega en forma coaligada, un problema de salud específico e individual.
Por ejemplo, en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden prescribir medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces. Los beneficios pueden hacer al medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.

No se conocen casos de sobredosis. Los síntomas observados con otros derivados retinoides incluyen dolor abdominal, ataxia, debilidad y dolor de cabeza.